渋谷のマウスピース矯正ならラ・ブージュデンタルクリニック

受付　　　　　　　無料相談 24時間受付

TOP > ご予約

ラ・ブージュデンタルクリニックにご興味を持っていただきありがとうございます。
LINEまたはお申込みフォームよりご予約いただけます。

LINEでご相談・お申し込みする

第1希望日＊
第2希望日
第3希望日
ご相談内容＊	ホワイトニングラミネートベニアデンタルエステ（クリーニング）マウスピース矯正・舌側矯正虫歯治療・予防歯周病治療・予防無痛リップデザイニング脂肪溶解注射ボトックスヒアルロン酸その他
お名前＊
メール＊
電話番号＊	- -
住所＊
ご希望・ご質問など

※番号を通知の上、お掛けください。
(広告営業のお電話は一切お断りしております。)
※臨時休業となる場合がございます。
お電話にてご確認のうえ、ご来院をお願いいたします。

住所：東京都渋谷区渋谷1-8-10　プレミスト渋谷宮益坂301（2F・3F）

お支払いについて

こちらからご自宅でのお申し込みも可能でございます。
金額xx円治療期間本日〜Hxx年xx月xx日で
↓からお申し込み下さいませ。

オリコ医療ローン
http://orico.jp/dt
クリニック番号：15801285 / お客様コード：001
アプラス
https://www.aplus.co.jp/go/d/
お申込みコード：07658958

現金・クレジットカード各種・電子マネー・コード決済
現金
クレジットカード：VISA/MasterCard/JCB/American Express/Diners Club/Discover
電子マネー：nanaco/Edy/交通系電子マネー/QUICPay/WAON
コード決済：PayPay/Alipay/WeChatPay

ご不明な点がございましたら、遠慮なくご連絡下さいませ。

キャンセル料について

当院は完全予約制のクリニックとなっており、患者様にスムーズに治療を受けていただくために、キャンセル料を設けさせていただいております。

ご予約の変更・キャンセルは、ご予約日の
【前日の12時まで】
にご連絡をお願いしております。

ご予約日当日に変更・キャンセルをされた場合、
3,000円のキャンセル料
をいただく場合がございますので、ご注意ください。
※事前のご連絡なく来院されなかった場合も含みます。
※キャンセル料はお振込みか、次回ご来院時に頂戴いたします。